肺结节中医治疗
2023-09-10 06:25
定义及分类
肺结节是指肺内直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。可为孤立或多发，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。根据大小，肺结节直径＜5mm者定义为微小结节，直径为5~l0mm者定义为小结节；根据数量，肺结节可分为孤立结节和多发结节（≥2个）；根据结节密度，分为实性肺结节和亚实性肺结节：
（1）实性肺结节（S）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；
（2）亚实性肺结节（SSN）：因其内含磨玻璃密度成分，又称磨玻璃结节（GGO），指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节包含两类，一类是磨玻璃病灶内不含有实性成分的非实性结节（NS），又称纯磨玻璃结节（pGGO），另一类是磨玻璃密度和实性密度均有的部分实性结节（PS），或称混合磨玻璃结节（mGGO）。
病因病机
肺结节临床多无症状，对于存在临床症状的类型，可属中医“咳嗽”“喘病”等范畴。其中医病因分为内外两端，内因由情志内伤、饮食失宜、劳逸失度及先天禀赋不足所致；外因主要与感受烟毒雾霾、六淫邪气、电离辐射等有关。
1.情志内伤
喜怒忧思悲恐惊等均可导致气机不畅，肺主气功能失司，气郁伤肺，肺络不通，津液失布，痰饮水湿瘀血停聚发为肺结节。
2.外邪乘袭
六淫等外来邪气可客于肺，使肺宣降失常，产生痰饮、瘀血等病理产物，又可化热、化毒，发为肺结节。
3.素体亏虚
先天禀赋不足、后天失养或年老体弱，肺脾肾亏虚，脏腑经络不通，感邪后不能胜邪，反复罹病则正更虚，终致肺主气行水失司，病理产物停聚，发为肺结节。
肺结节发病与气、湿、热、痰、瘀、毒等病理产物产生及其相互搏结有关。病位主要在肺，与肝、脾、肾相关。以本虚标实居多。
中医辨治方法
肺结节是一个较为特殊的病种，许多肺结节患者临床无明显症状，甚至无证可辨。也有部分患者伴有一些躯体或心理不适，包括咳嗽、咳痰、焦虑、失眠等症状。对于肺结节的辨治应该在全程管理的基础上，通过辨病、辨证、辨体，“三辨”相结合进行施治。
1.辨病
临床上许多肺结节患者就诊时仅有影像学异常并无临床症状体征，对于这类患者，无证可辨，需要从“病”论治。“微观辨证”是辨治肺结节的重要方法，也是肺结节辨“病”治疗的关键所在。
肺结节是动态变化的病变，腺癌是恶性肺结节最常见的病理类型，前文提及目前公认的肺腺癌发展历程（AAH-AIS-MIA-IAC）及其典型临床影像学表现趋势变化（NS-PS-S）也对应着结节恶性程度的逐渐升高，结合影像病理学、中医取象比类思维，相应的其病理因素表现出从痰湿向血瘀的过渡。若见高密度实性成分增加，提示恶性风险增加。结节增大，提示气机阻滞愈深，湿、痰、瘀、邪留存结聚愈多、病程愈久。临床研究表明辨病治疗可对亚实性结节人群的口干舌燥、自汗盗汗、食欲不振、五心烦热、咯痰、及社会/家庭状态功能改善。
根据肺结节辨病特点，共识源于北京中医医院经验提出治疗肺结节的基本治疗大法为益气、化痰、散结，基本方组成：黄芪、白术、茯苓、贝母、制南星、陈皮、水蛭、莪术、龙葵、半枝莲、石见穿、金荞麦、海藻、连翘、皂刺。
2.辨证
参考《中医诊断学》、《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语：证候部分》、《方剂学》、《中医内科学》结合相关文献及临床经验制订如下证候分型、辨证标准及治法方药。
①气郁伤肺证
临床表现：胸闷不畅，时轻时重，常随太息、嗳气而减，情志抑郁，时有咳嗽，可见便秘。
舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦。
治法：行气宣肺，散结止咳。
代表方：越鞠丸加减。
②寒痰阻肺证
临床表现：咳嗽痰多，痰质粘稠，或清稀色白，量多易咯，胸闷，或见哮喘痰鸣，形寒肢冷。
舌脉：舌质淡，苔白腻或白滑，脉濡缓或滑。
治法：宣肺散寒、化痰散结。
代表方：二陈汤合三子养亲汤。
③痰热蕴（壅）肺证
临床表现：咳嗽，咯黄稠痰而量多，胸闷，气喘息粗，甚则鼻翼煽动，或喉中痰鸣、烦躁不安，发热口渴，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛，大便秘结，小便短黄。
舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：宣肺清热，止咳化痰散结。
代表方：千金苇茎汤或清金化痰汤加减。
④痰瘀毒结证
主症：咳嗽咳痰，量多质黏，色黄，或痰中带血，胸部憋闷，甚者胸部胀痛或刺痛。神疲乏力，气短，夜寐差，入睡困难。
舌脉：舌暗红，有瘀斑，苔黄腻，脉滑数。
治法：化痰活血、解毒清热散结。
代表方：二陈汤合海藻玉壶汤或小陷胸汤与大柴胡汤加减。
⑤肺阴虚证
临床表现：干咳少痰，或痰少而粘稠，不易咯去，口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，午后潮热，盗汗，颧红，或痰中带血，声音嘶哑。
舌脉：舌红少津，苔薄白干或少，脉细数。
治法：养阴润肺，止咳散结。
代表方：桑杏汤或沙参麦冬汤加减。
⑥肺脾气虚证
临床表现：久咳不止，气短而喘，食欲不振、腹胀便溏，声低懒言，乏力少气，或吐痰清稀而多，或见面浮肢肿，面白无华。
舌脉：舌质淡或边有齿印，苔白滑，脉细弱缓。
治法：补肺健脾，益气散结。
代表方：四君子汤合玉屏风散加减。
3.辨体
肺结节虽然生长在局部，但从一开始就是一个“全身性疾病”。临床上无明显症状表现时可应用中医体质理论对患者形态结构、生理功能、心理状态等方面特质进行评估以辨明体质指导治疗，体质辨识具体参照中华中医药学会于2009年制定的《中医体质分类判定表》，将患者体质划分为平和质、气郁质、气虚质、痰湿质、湿热质、阳虚质、阴虚质、血瘀质、特禀质，可据此指导患者用药、情志调摄、饮食起居、运动导引等改善体质。
4.中医外治法
穴位贴敷：如肺结节穴位贴膏，药物组成主要有白芥子、细辛、甘遂、延胡索、生姜等，温阳通络、活血行气、攻逐瘀滞结聚。
艾灸：可灸阴陵泉以健脾运化水液，灸丰隆穴以祛痰，灸合谷、太冲、期门、章门、膈腧、血海以疏导气机、化瘀生新。
文章来源：微信公众号，医贯
