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    胆结石诊疗过程和病历小结一例

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    • 时间:2023年6月20日,夏至日前一天午后。华南地区。

      基本情况:男,31岁,1991年生人,下午三点感觉到右侧乳房下方体内,有持续的隐隐痛感,请问是什么问题?疼得出冷汗,脉浮细。

      病历过程小结:

      患者姓名:张先生

      性别:男

      出生日期:1991年

      诊断:多发性胆结石伴急性胆囊炎

      主要症状:

      右侧乳房下方持续隐隐痛感

      疼痛伴有冷汗

      脉浮细

      影像学诊断:

      胆总管末端结石,并肝内、外胆管略扩张,建议MRCP检查。

      胆囊多发结石,胆囊炎。

      肝脏多发低密度灶,建议CT增强。

      治疗过程和方案:

      初期急症治疗:在医院注射止痛针缓解疼痛。

      中医药调理阶段:

      汤剂方案:三金汤化裁,三剂,一天一剂。(附后方甲)

      疏肝丸辅助调理。

      饮食调理:

      避免辛辣刺激性食物,选择饮食清淡。

      增加柠檬汁和苹果汁的摄入。

      八段锦养生操:

      轻盈缓慢进行八段锦养生操,有助于促进气血运行和舒缓情绪。

      中药方剂调理阶段:

      三金汤化裁,三剂,煮水,频服,当茶饮,一天一剂。(附后方乙)

      巩固和后续调理:

      调理期间痛感完全消失。

      继续中医药调理、饮食注意和养生锻炼,巩固疗效。

      建议下次健康排查时,参考以上病历总结,以便医生对张三的健康状况进行评估和进一步治疗计划的制定。同时,建议持续关注张三的症状和身体状况,并遵循医生的建议进行治疗和调理。如有任何新的症状或需要进一步帮助,及时咨询医生或中医师。


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