谦和既济：传统中医医案记录的一些讲究，时空观很强
华夏中医人 谦和既济LoontaDC 2022-08-12
对于医者来说，病历记录是一个基本功。
病历记录这个事情，传统中医叫做写医案。
都有严格的要素记录和模式的。
按照传统中医的说辞，不管现在的病历称谓，还是古代的医案，我们都统称为：记医案。
医案即病案。是医生治疗疾病时辨证、立法、处方用药的连续记录。
汉代名医淳于意创造性地记载了自己治疗的二十五例医案，当时称为《诊籍》。
包括有患者姓名、地址、职业、病理、辨证、治疗、预后等。
后世医家有将自己所治疗的病案记录整理而为个人医案者。
也有专门选取古今名家医案汇编成册者，如《名医类案》，《续名医类案》，《古今医案按》等。
现代医学书写病历，有着系统严格的要求。
病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。
一般通用性的病历要素如下：
姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：
（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
病历是社会进程中，医学系统的一种演化的结果，目的是一致的，就是记录病情建立档案，即可确定病情，又可做经验总结，甚至是作为教材参考，等作用。
其实就是把病情数据化，模式化，可表述化，甚至做约定俗成的规范。
对一个事物的描述，按照现代的物理学观点，就是时空要素，而中国古代对时空要素的讲究也是有自己的表达方式的。
比如把时间和空间，引入干支五行，五运六气，十二时辰子午流注等模型。
有些流派的医案，只侧重症状和脉象的表述，对年纪的记录不是很准确，也不记就诊时令，在何节气得病。
而有些医家，对五运六气理解比较深刻的，就诊时间会精确到年月日，甚至把干支记上。
这是一种习惯，在记录得病时间也会备注上。
《黄帝内经》中也详细的讲述了九宫八风对人体健康的影响。
时间场和空间场，对人体有着各自的影响。
这些都是形成疾病的要素，一个事物的组成因素很多，但是重点在哪里？如何简炼模型，其本身就是疾病的时空特征理解程度的体现。
关注疾病的时空特征，关注传统中医书写病历的要素，关注谦和既济中医体系。
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来源：谦和既济 2020-08-05
整理：华夏中医人
