诸病于内，必形于外！“无症可辨”时应详参四诊洞察细节

临床中经常遇到高血压、脂肪肝、乙肝病毒携带者、不孕不育等患者，问诊时他们常说“没有任何症状”。有些医者认为无症可辨的情况下，可以西医诊断、中医治疗。笔者认为，诸病于内，必形于外，如详细进行四诊，一般会有症可查。以下举四则医案进行说明。

案一

王某某，女，47岁，2018年1月20日初诊。患者2个月前B超检查显示中度脂肪肝，听说脂肪肝严重会导致肝硬化，故来寻求中医治疗。患者自述饮食、睡眠、二便、月经皆正常，舌质正常，舌苔薄白，脉缓有力。问及阴道分泌物是否多，自述分泌物时多时少，前两个月较多，色白黏稠。

病机：湿浊内蕴，阻滞肝脏。

治宜：疏肝化湿。

处方：泽泻20g，猪苓20g，炒白术20g，云苓15g，桂枝10g，炒山药30g，香附15g，佛手15g，郁金12g，车前子20g，苍术20g，党参12g，柴胡12g，陈皮12g。14剂，水煎服。

按 脂肪肝属西医内科病，然历代中医从未分内、外、妇科诊治该病，因此决不能因此思维受限。对于女性患者，除了常规问诊之外，经带胎产亦属问诊之要点。本案因问出“白带增多”这一重要信息，判断该患者系湿浊内盛，为审因辨治提供了有利的依据。

案二

王某某，女，29岁，2019年4月1日初诊。患者婚后14个月未孕，月经13岁来潮，周期30~35天，血色、质正常，妇科检查示阴道、宫颈、子宫、输卵管均正常，无优势卵泡（男方精液检查正常），无任何自觉症状，问及性生活，自述每1~2天性生活1次，有时1天2次，这说明肾精必然有伤。

病机：肾精亏虚，胞宫失养。

治宜：补益肾精，充养胞宫。

处方：当归12g，川芎12g，炒白芍15g，熟地30g，黄精15g，桑葚15g，龟板20g，菟丝子20g，何首乌15g，灵芝15g，肉苁蓉15g。14剂，水煎服。嘱其节制性生活。

按 性生活过于频繁，不仅男方伤肾，女方同样也会伤及肾，所以造成了该患者肾精亏虚。这虽然不是一个症状，但也是一种不可忽视的病因，同样对辨证起到了重要的作用。

案三

唐某某，男，50岁，2018年3月12日初诊。患者高血压3年，低时血压145/90mmHg，高时155/95mmHg，问其症状表现，自述无头痛、头晕、耳鸣、失眠等不适，饮食、二便皆正常，舌质正常，舌苔薄白，脉缓有力。最后问有无双眼干涩，患者自述双眼干涩很严重，尤其到晚上双眼干，有时胀痛。这正说明是肝阴虚火旺所致，给辨证提供了有利的证据。

病机：肝阴虚火旺。

治宜：补肝肾明目。

处方：菊花15g，枸杞20g，芋肉20g，炒山药20g，熟地30g，女贞子20g，龟板30g，泽泻12g，丹皮10g，云苓15g，丹参20g，牛膝15g。7剂，水煎服。

按 该患者来医院治疗高血压，没有一个内科方面的症状，追问之下才知有眼睛干涩，患者最初没有在意这一症状，医者往往注意的是高血压常常出现的头痛、头晕、耳鸣等，所以常被误认为是无症可辨。

案四

孔某，女，45岁，2019年3月28日初诊。患者双乳腺增生，没有乳房胀痛及其他症状，月经周期正常，色、质、量均正常，舌质正常，舌苔薄白。患者除双侧乳腺增生，看似无任何症状，可认真进行诊脉以后，双脉均见沉细而弦数，属病理脉象，成了重要的辨证依据。

病机：肝阴虚火旺。

治宜：养肝清肝火，活络通经。

处方：柴胡12g，炒白芍15g，当归15g，川芎15g，生地30g，丹皮10g，丹参20g，郁金12g，穿山甲6g，赤芍12g，香附15g，佛手12g。17剂，水煎服。

按 脉诊是中医辨证很重要的一个方面，脉细沉弦数说明是阴虚火旺。

从以上医案可以看出，临证时不可只听患者单方面述说，在看似无症的情况下，要围着患者的主病，去探找相关细节。如案二患者性生活过多与伤及肾精有关，再加望舌和脉诊皆可探寻主病的成因；案四患者脉沉细而弦数，即可认定阴虚火旺。