《素问·逆调论》载有一段意味深长的问答：
帝曰：人有身寒，汤火不能热，厚衣不能温，然不冻栗，是为何病？
岐伯曰：是人者，素肾气胜，以水为事；太阳气衰，肾脂枯不长；一水不能胜两火，肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。所以不能冻栗者，肝一阳也，心二阳也，肾孤脏也，一水不能胜二火，故不能冻栗，病名曰骨痹，是人当挛节也。
患者身寒彻骨，汤火熨灼难以回暖，厚裹衣被不得温煦，却全然没有畏寒战栗的表现。寻常外感寒证，得温热扶助便可寒减身舒；周身阳虚畏寒之人，寒气束表必会寒战振栗。此证两大矛盾证候看似相悖，实则蕴含《黄帝内经》统筹脏腑水火、阴阳盛衰、精髓盈亏的整体辨证思想。
一、肾气胜：水寒邪气壅盛，属病态水旺
岐伯点明本病起始根源：”素肾气胜，以水为事。” 此处所言 “肾气胜”，绝非肾气充盈、气化强健的生理常态，而是肾中水气失于运化，阴寒水邪病理性偏盛。患者平素长久涉水劳作、嗜食生冷寒凉、久居寒湿处所，终日被水寒之邪侵扰，经年累月之下，肾之水气壅滞有余，肾阳日渐被水寒耗损。本病初始，多由外寒久侵所致；若兼有房劳耗精，则更易诱发或加重，但核心病机仍以内虚容纳外邪为主。肾本为水脏，贵在水火平衡；若水寒邪气独盛，便会持续戕伐阳气。”以水为事” 四字，点明寒邪蓄积是缓慢形成的，并非一朝一夕外感骤寒，为后续阳气亏虚、精髓耗伤埋下病根。
二、肾脂枯不长：水寒久耗阳气，继发精髓亏虚
“肾脂枯不长” 是本病病机转折的关键。肾脂，即肾精所化生的膏泽精微，是充养骨髓、濡润骨骼的本源物质。 若只是体表受寒，仅会侵袭经络肌腠；本病寒邪由表渐入，先是水寒久伤太阳表阳，肾与膀胱表里相通，肾阳根基不断耗损，继而逐步伤及内在肾精，致使肾中膏脂枯竭、骨髓生化无源。《黄帝内经》云 “肾主骨，生髓”，骨骼、骨髓全赖肾精濡养；精髓空虚，骨骼失养，寒邪才有可乘之机深入骨中，这便是 “寒甚至骨” 形成的物质基础。 完整病机次序：久浸水寒→太阳气衰、肾阳耗伤→继发肾脂枯竭、髓海空虚。外在水寒持续伤阳，若兼房劳耗精则加剧精髓亏虚，虚实互为因果，最终骨痹渐成。
三、太阳气衰：一身卫阳根基溃败，寒邪长驱入里
足太阳膀胱经为巨阳，统摄周身体表卫气，负责温养肌肤、抵御外寒，是人体第一道防寒屏障。长期水寒侵袭，最先损伤太阳经气。太阳阳气亏虚，体表卫阳失固，肌表无以温煦，寒邪便可层层向内渗透。
更深一层机理：太阳之气根源于肾阳，二者互为表里。下焦肾阳被水寒耗损，太阳表阳便无源化生，愈发衰微；体表卫阳不固，又反过来便利寒邪持续内侵骨髓。肾虚为本，太阳气衰为标，标本俱损、内外同病，沉寒盘踞的根基愈发牢固。
四、寒甚至骨：沉寒居于骨髓深层，表层温热无从抵达
普通寒证，寒邪仅滞留肌表、浅层经络，外用汤火、加厚衣被，便可疏通表层阳气、驱散寒邪；
而骨痹之寒，因骨髓空虚，寒邪顺势侵入人体最深的骨髓之地。体表卫阳亏虚故而周身发冷，精髓空乏故而寒气彻骨。寒邪深藏于骨骼之内，远离体表肌理，外在温热手段只能作用于肌肤表层，无法渗透骨髓充盈亏虚之精髓、消散沉寒，因此纵然反复取暖，身体依旧寒凉难温。简言之：温在皮毛，寒在骨髓，病位悬殊，故而取温无效。
五、寒而不冻栗：上焦君相二火未衰，周身阳气并未全盘溃败
全篇最难理解的 “身寒而无冻栗”，对照张介宾、张志聪、黄元御诸家正统注解，核心在于人身上下阳气盛衰不均：
岐伯以五脏水火阴阳阐释缘由：肝藏少阳初生之气，为一阳；心居上焦，藏君火，为二阳；唯独肾脏独居下焦，主水液，为孤脏。
所谓 “一水不能胜两火”，是指下焦肾精亏虚、肾水不足，无力收敛制衡上焦之心之君火、肝之相火；上焦心肝之火尚存，且因下焦阴寒虚于内、水不涵木，反呈浮越有余之态，故周身阳气未至全盘脱绝。
寒战冻栗产生的必要条件：人体周身阳气尽数亏虚，寒邪束闭全身肌表，正气奋力与寒邪交争，才会出现身体战栗抖动。
本病仅有下焦骨髓沉寒、肾阳亏虚，上焦君相之火虽浮越但尚存，周身阳气并未全盘衰败，不存在通体正邪交争的态势，因此不会发生冻栗。并非体内无寒，而是寒独聚于下焦骨髓；并非人身无真火，而是真火浮越于上，难以下达温煦骨髓。上下阴阳盈亏不均，是此证候区别于一切表里俱寒虚寒证的关键。
六、挛节：精亏失濡为本，寒凝收引为标
经文直言骨痹日久必会出现 “挛节”，也就是关节拘急蜷缩、屈伸不利的后遗病症，病机循序渐进：
起始根源是肾精枯竭，骨髓不满，筋骨、脉络得不到津液精微濡养，柔韧之力消退，已然埋下拘挛隐患；继而太阳经气衰败，经络气血运行迟缓，寒邪收引凝滞筋骨经脉，关节拘急日渐加重。寒凝日久血行涩滞，可形成络脉瘀阻，不通则痛、不荣则挛。
中医辨证不孤立看待寒热表象，而是立足于脏腑、阴阳、气血、筋骨的整体关联。寒在表者责之于卫阳，寒在经者责之于经络，寒在骨者责之于肾。寻常寒证的寒热在表，气机尚可逆；骨痹之寒的寒热在根，精髓已虚，属于阴阳逆乱、脏腑失衡的深层病变。表面是寒，根底是精亏；主诉是冷，实质是格拒。温阳散寒而无效，并非寒不可散，而是散之不得其要。
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